様式第1号
1号紙　
外科後処置
アフターケア	申請書	認定番号	年度第　　号	
		□新規　□継続(　　回目)	
　	広島県市町総合事務組合管理者様	　	申請年月日　　　　年　　　月　　　日	
　下記の福祉事業〔	外科後処置
アフターケア	〕を受	申請者の住所(〒　)
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　印
　　　　年　　月　　日生(　歳)	
けたいので申請します。		
1
被災職員に関する事項	(組合市町名)	職名	
	負傷又は発病の年月日
年　　月　　日	治ゆ年月日
年　　月　　日	
	傷病名及び障害の部位	障害等級
第　　　　　級	
2　外科後処置等を必要とする理由　別添「証明書」のとおり	
３　費用の受領委任	　この申請書による外科後処置等の費用の受領を　　　　　　　に委任します。
委任者の氏名　　　　　　　　　　印　	
	　上記委任に基づき、この申請書による外科後処置等の費用の支払を請求します。
住所　　　　　　　　　　　　
受任者の　医療機関等の名称　　　　　　　　　　　　
氏名(代表者)　　　　　　　　　　印　	
4	診療費	内訳は「※13　医師の証明」欄記載のとおり	円	
5	調剤費	内訳は「※14　薬剤師の証明」欄記載のとおり	円	
6	看護料	□看護師　　　　年　　月　　日から
□付添　　　　　　　　　　　　　　　　　　日間
□その他　　　　年　　月　　日まで	円	
7	移送費	□交通費
　　　　から　　　　まで　　キロメートル	円	
		□片道
□往復	回		
		□その他の移送費		
8	上記以外の診療費	　	円	
9	日当
外科後処置に限る。	年　　月　　日から　　　　　　
日間
年　　月　　日まで　　　　　　	円	
10	申請金額	円	
11	外科後処置等を受けようとする医療機関	名称

所在地	

　送金先	振込先金融機関名	銀行　　支店	預金名義者名	法人機関又は役職の名称(個人名義の場合は記入不要です。)	
	□普通預金　　　□当座預金			
	口座番号	　		(フリガナ)
　氏名	

※受理	年　　月　　日	※支払	年　　月　　日	
※通知	年　月　日　□支給　□不支給	※決定金額	円	
2号紙　
※13　医師の証明	(職員氏名)	　	
診療時の症状	　	
診療期間	年　月　日から　年　月　日まで　日間　　診療実日数　　日	
診療費の内訳	金額(円)	
診察	初診	　	　	
	再診		　	
	往診		　	
	指導		　	
投薬	内服

屯服

外用	(処方内容・使用量等)	　	
注射	皮下筋肉内

静脈内

その他	(回数等)	　	
処置	(処置名・回数等)	　	
検査	(検査名・回数等)	　	
その他の治療	(治療名・回数等)	　	
入院	入院期間	年　月　日から　年　月　日まで　日間	　	
	基準給食	基本看	入院料(室料・看護料・給食料)		
		看特3			
	普通給食	看特2			
		看特1			
		看1			
	基準寝具				
		看2			
		看3			
	その他	　	　	
診療費の合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　上記の事項は事実と相違ないことを証明します。
　　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　　　　
診療機関の　名称　　　　　　　　　　　　
医師の氏名　　　　　　　　　　印　	
3号紙　
※14　薬剤師の証明	(職員氏名)	
処方せんを交付した診療機関の	所在地

名称

医師の氏名	
調剤期間	年　月　日から　年　月　日まで　日間　調剤実日数　日	
調剤費の内訳	金額
(円)	
処方月日	調剤月日	剤型	処方	調剤数量	薬剤価格	調剤手数料		
月　日	月　日	　	　	　	円	円	　	
月　日	月　日							
月　日	月　日							
月　日	月　日							
月　日	月　日							
月　日	月　日	　	　	　	　	　	　	
月　日	月　日							
月　日	月　日							
月　日	月　日							
月　日	月　日							
月　日	月　日	　	　	　	　	　	　	
月　日	月　日							
月　日	月　日							
月　日	月　日							
月　日	月　日							
　調剤費の合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　処方せんの枚数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　枚	

　上記の事項は事実と相違ないことを証明します。
　　　　　年　　月　　日

所在地　　　　　　　　　　　　
薬局の　名称　　　　　　　　　　　　
薬剤師の氏名　　　　　　　　　　印　	
	
　〔注意事項〕
　1　申請者は、※印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。
　2　新たに外科後処置等の福祉事業を受けようとする場合は、当該福祉事業の実施を必要と認める旨の医師等の証明書を添付すること。
　3　「3　費用の受領委任」の欄は、診療に当たった医療機関等に費用の受領を委任しようとする場合にのみ記入すること。
　4　「6　看護料」及び「7　移送費」については、費用の領収書又はこれに代わる証明書及び明細書を添付すること。
　5　「8　上記以外の診療費」の欄には、入院料に食事代を含まない場合の食事料及び「4　診療費」に含まれない療養に必要な治療材料の名称、数量及び費用を記入し、その領収書及び明細書を添付すること。
　6　「※13　医師の証明」の欄の記入に代えて同様事項を記載した医師等の証明書を添付してもよいこと。
　7　「※14　薬剤師の証明」の欄の記入に代えて同様事項を記載した薬剤師の証明書を添付してもよいこと。