様式第2号
補装具申請書	認定番号	年度第　　号	
　	広島県市町総合事務組合管理者様	　	申請年月日　　　年　　　月　　　日	
　下記の福祉事業　補装具の	□支給
□修理
□再支給	申請者の住所(〒　)
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　印
　　　　年　　月　　日生(　歳)	
を受けたいので申請します。		
1
被災職員に関する事項	(組合市町名)	職名	
	負傷又は発病の年月日
年　　月　　日	治ゆ年月日
年　　月　　日	
			
	傷病名及び障害の部位	障害等級	等級　　　　　第　　級	
			決定日　年　月　日
(年金証書の番号第　　号)	
2
補装具を必要とする理由等	理由	
	種別	　	　	
	個数	個	個	
	単価	円	円	
	金額	円	円	
3	装着又は修理年月日	　　　　年　　月　　日	
4	補装具の費用の支給申請額	円	
5	希望する製作修理業者等の氏名・所在地	氏名
所在地	
6	採型指導	義肢採型指導料	円	採型指導年月日
年　　月　　日	
		採型指導を受けたい医療機関	名称

所在地	
7	旅行費の申請	　□有　　　　□無	

８　送金先	振込先金融機関名	銀行　　　支店	口座番号	　	
	預金の種類	□普通預金　□当座預金	預金名義者名	　	

※受理	年　　月　　日	※支払	年　　月　　日	
※通知	年　月　日　□支給　□不支給	※決定金額	円	
　〔注意事項〕
　1　申請者は、※印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。
　2　「2　補装具を必要とする理由等」の欄の記入に代えて同様事項を記載した医師等の証明書を添付してもよいこと。
　3　補装具に要する金額を予定できる場合は、その予定金額を記入すること。