様式第3号
リハビリテーション申請書	認定番号	年度第　　号	
	□新規　□継続(　　回目)	
　	広島県市町総合事務組合管理者様	　	申請年月日　　　　　年　　月　　日	
　下記の福祉事業(リハビリテーション)を受けたいので申請します。	申請者の住所(〒　)
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　印
　　　　年　　月　　日生(　歳)	
1
被災職員に関する事項	(組合市町名)	職名	
	負傷又は発病の年月日
年　　月　　日	治ゆ年月日
年　　月　　日	
	傷病名及び障害の部位	障害等級
第　　　　級	
2　リハビリテーションを必要とする理由　別添「医師等の証明書」のとおり	
３　内訳	種別	期間	金額　(円)	
			訓練指導料	宿泊料	食事料	サービス料	その他	計	
	　	年　月　日から
年　月　日まで	　	　	　	　	　	　	
	　	年　月　日から
年　月　日まで	　	　	　	　	　	　	
	　	年　月　日から
年　月　日まで	　	　	　	　	　	　	
4　申請金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
5	希望する施設名・所在地	施設名

所在地	
6　旅行費の申請	　□有　　　　　□無	

７送金先	振込先金融機関名	銀行　　　支店	口座番号	　	
	預金の種類	□普通預金　□当座預金	預金名義者名	　	
※受理	年　　月　　日	※支払	年　　月　　日	
※通知	年　月　日　□支給　□不支給	※決定金額	円	
　〔注意事項〕
　1　申請者は、※印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。
　2　新たにリハビリテーションを受けようとする場合は、その実施を必要と認める旨の医師等の証明書を添付すること。
　3　リハビリテーションに要する金額を予定できる場合は、その予定金額を記入すること。