様式第4号
休業援護金申請書	認定番号	年度第　　号	
	申請回数	第　　　　　　回	
　	広島県市町総合事務組合管理者様	　	申請年月日　　　年　　　月　　　日	
　下記の休業援護金の支給を申請します。	申請者の住所
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　印	
1
被災職員に関する事項	(組合市町名)	(職名)	
	(氏名)

年　月　日生(　歳)	　負傷又は発病年月日	　　年　　月　　日	
		(傷病名)	
2
申請日数等	　　　年　月　日から
のうち　　　日
　　　年　月　日まで	全部休業した日数　　　日
一部休業した日数　　　日	
			
	　　全部休業した日に支払われた報酬その他の収入の総額　　　円
　　一部休業した日に支払われた報酬その他の収入の総額　　　円	
※3
組合市町長の証明	1及び2については、上記のとおりであることを証明します。
　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　　　　
組合市町の　名称　　　　　　　　　　　　
長の職・氏名　　　　　　　　　　印　	
４　休業援護金の計算	全部休業した日についての計算	
　補償基礎額
A	　	申請日数	　	全部休業した日に支払われた報酬その他の収入の総額	　	休業補償の額	　	
			
	一部休業した日についての計算	
　補償基礎額
B	　	申請日数	　	一部休業した日に支払われた報酬その他の収入の総額	　	
			
5	休業援護金申請金額	　　A　＋　B　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
※6	(傷病名)	
医師の証明	　申請日数のうち療養のため勤務することができなかったと認められる日数	現在の状態
年　　月　　日	
　	　　年　月　日から
　　年　月　日までのうち　　日	□治ゆ　□死亡　□中止　□継続中
□転医	
	　上記のとおりであることを証明します。
　　　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　　　　
医療機関の　名称　　　　　　　　　　　　
医師の氏名　　　　　　　　　　印　	
７　送金先	振込先金融機関名	銀行　　支店	※受理	年　　月　　日	
	□普通預金　□当座預金	※決定金額	条例第10条の制限
□有　□無
円	
	口座番号	　			
	預金名義者	　	※支払	年　　月　　日	
　〔注意事項〕
　1　申請者は、※印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。
　2　「※医師の証明」の欄には、入院中の場合のように、既に療養補償請求書等によって療養のため、業務に従事することができないことが明らかに認められるときは、この申請書において重ねて医師の証明を求めて、記入する必要はないこと。