様式第5号
在宅介護を行う介護人の派遣費用申請書	認定番号	年度第　　号	
　	広島県市町総合事務組合管理者様	　	申請年月日　平成　　年　　月　　日	
　下記のとおり在宅介護を行う介護人の派遣費用の支給を申請します。	申請者の住所
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　印
　　　　　年　　月　　日生(　歳)	
１　被災職員に関する事項	(組合市町名)	職名	
	(傷病名)	負傷又は発病の年月日
年　　月　　日	
	申請者の受けている年金の種類
　□　傷病補償年金(第　級)
　□　障害補償年金(第　級)	年金証書の番号
第　　　　　号	
	居宅において介護を開始した年月日	年　　月　　日　	
2　派遣開始希望年月日又は最初に供与を受けた年月日	平成　　年　　月　　日	
３　費用の支給申請	供与を受けた日時
　平成　　年　　月　　日　　時　　分～　　時　　分(□3時間、□6時間)
　平成　　年　　月　　日　　時　　分～　　時　　分(□3時間、□6時間)
　平成　　年　　月　　日　　時　　分～　　時　　分(□3時間、□6時間)	
	費用総額(A)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	うち自己負担額(賃金相当額の10分の3に相当する額)(B)　　　　　　　　　円	
	申請金額(A－B)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　円	

４　送金先	振込先金融機関名	銀行　　支店	　	※　受付	平成　　年　　月　　日	
				※　通知	平成　　年　　月　　日
□支給　□不支給	
	□　普通預金　□　当座預金				
	口座番号	　		※　決定金額	円	
	預金名義者	　				
				※　支払	平成　　年　　月　　日	
　〔注意事項〕
　1　申請者は、※印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。
　2　「3　費用の支給申請」の欄は、介護人の派遣に必要な費用の支給を受けようとする場合にのみ記入すること。なお、当該欄が不足する場合には、別葉にしても差し支えないこと。
　3　介護人の派遣に必要な費用の支給を申請する場合には、申請金額に係る領収書及び明細書を添付すること。