様式第7号
　　　　　就労保育援護金申請書	認定番号	年度第　号	
　	広島県市町総合事務組合管理者様	　	申請年月日　　　年　　　月　　　日	
　下記の就労保育援護金の支給を申請します。	申請者の住所
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　印	
1	□傷病補償年金	障害等級
第　級　号	年金証書の番号	第　号	年金支給開始年月	年　月	
る事項
申請者に関す	□障害補償年金	障害等級
第　級　号	年金証書の番号	第　号	年金支給開始年月	年　月	
	□遺族補償年金	年金証書の番号	第　号	年金支給開始年月	年　月	
2	氏名	　	
	生年月日	　　　　年　　月　　日生	
に関する事項
就労している者			
	住所	　	
	申請者との続柄又は関係	　	
	就労している会社等の名称・所在地	　	
３　保育児に関する事項	氏名	　	　	　	
	生年月日	年　月　日生
(　　歳)	年　月　日生
(　　歳)	年　月　日生
(　　歳)	
	住所	　	　	　	
	申請者との続柄	　	　	　	
	保育所等の名称	　	　	　	
	保育所等の所在地	　	　	　	
	備考	　	　	　	
4　就労のため未就労の子等を保育所等に預けなければならない事情	　	
※5　承認・不承認	□承認　□不承認	□承認　□不承認	□承認　□不承認	
※6　支給開始年月	年　　月　	年　　月　	年　　月　	
　	振込先金融機関名	銀行　　支店	※受理	年　　月　　日	
７　送金先	□普通預金　　　□当座預金	※承認	年　　月　　日	
	口座番号	　	※通知	年　　月　　日	
	預金名義者	　	※承認金額	円	
　〔注意事項〕
　1　申請者は、※印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。
　2　この申請書には、次に掲げる書類を添付すること。ただし、この申請書の提出前に既に提出されたものと重複するものについては、添付する必要はないこと。
　　(1)　就学していることを証明する書類
　　(2)　未就学の子を保育所等に預け、又は未就学の子が保育所等に預けられていることを証明する書類
　　(3)　規程第5条の2第1項各号に掲げる場合に応じ、次に掲げる者が生計を同じくしていることを認めることのできる書類
　　　ア　遺族補償年金の受給権者である未就学の児童と就労している者(規程第5条の2第1項第1号)
　　　イ　遺族補償年金の受給権者と未就学の子(同項第2号)
　　　ウ　障害補償年金の受給権者と未就学の子(同項第3号)
　　　エ　傷病補償年金又は障害補償年金の受給権者と未就学の子及び就労している者(同項第4号)
　3　「年金証書の番号」の項は、この申請書を年金たる補償の請求書と同時に提出する場合は、記入する必要はないこと。
　4　新たに保育児となった者がある場合は、この申請書により申請すること。この場合、「備考」の項に、その理由等を記入すること。