様式第8号
傷病特別支給金申請書
傷病特別給付金申請書	　	
	認定番号	年度第　　号	
広島県市町総合事務組合管理者様	申請年月日　　　　年　　月　　日	
　下記の	傷病特別支給金
傷病特別給付金	の支給を申請しま	申請者の住所
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　印	
す。		
1
被災職員に関する事項	(組合市町名)	(職名)	
	(氏名)
年　　月　　日生(　　歳)	(負傷又は発病年月日)
年　　月　　日	
2　障害等級	第　　級　　号	
3　傷病特別支給金申請金額	円　	
4
傷病特別給付金申請金額の計算	　	年金補償基礎額	(倍数)	　	
		
	　　　　　　　　 (乗ずべき数)
	
	　	年金補償基礎額	　	傷病補償年金の金額	　	
		
5　傷病特別給付金申請金額	円　	
６　送金先	振込先金融機関名	銀行　支店	※受理	年　　月　　日	
			※障害等級	第　　　　 　級　　　 　　号	
	□普通預金　□当座預金	※決定金額	規程第15条の制限
□有　□無	
			特別支給金	円	
			特別給付金	円	
　	口座番号	　	※通知	年　　月　　日	
			※特別支給金の支払い	年　　月　　日	
	預金名義者	　			
			※特別給付金支給開始年月	年　　　月　　	
　〔注意事項〕
　1　申請者は、※印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。
　2　「5　傷病特別給付金申請金額」の欄には、「4　傷病特別給付金申請金額の計算」の欄の(A)の金額((A)の金額が(B)の金額を超える場合には、(B)の金額)を記入すること。ただし、当該金額が(C)の金額に満たない場合には、(C)の金額を記入すること。