様式第9号
　　　　　　　障害特別支給金申請書
　　　　　　　障害特別援護金申請書	
　　　　　　　障害特別給付金申請書	認定番号	年度第　　号	
広島県市町総合事務組合管理者様	申請年月日　　　　年　　月　　日	
　下記の	障害特別支給金
障害特別援護金
障害特別給付金	の支給を申請しま	申請者の住所

ふりがな
氏名　　　　　　　　　　印	
す。		
1
被災職員に関する事項	(組合市町名)	(職名)	
			
	(氏名)

年　　月　　日生(　　歳)	(負傷又は発病年月日)
年　　月　　日	
		(治ゆ年月日)
年　　月　　日	
2	障害の部位及びその程度	　	
3	既存障害とその程度	　	
4	障害等級	第　　　　級　　　　号	
5	障害特別支給金
障害特別援護金	申請金額等	障害特別支給金　 円
障害特別援護金　 円	傷病特別支給金の受給の有無	□有
□無	
6	障害特別給付金申請金額の計算	　(年金補償基礎額)(倍数)

円	
		　　　　　　　　(倍数)

円	
7	障害特別給付金申請金額	円	
８　送金先	振込先金融機関名	銀行　　支店	※	決定金額	規程第15条の制限
□有　□無	
					特別支給金	円	
					特別給付金	円	
	□普通預金　□当座預金					
		※	特別援護金決定金額	円	
	口座番号	　	※	通知	年　　月　　日	
			※	年金証書の番号	第　　　　　号	
	預金名義者	　				
			※	特別給付金支給開始年月	年　　　　月	
※　受理	年　　月　　日	※	特別支給金特別援護金の支払い	年　　月　　日	
※　障害等級	第　　級　　号				
　〔注意事項〕
　1　申請者は、※印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。
　2　「3　既存障害とその程度」の欄には、新たに既存の障害の程度を加重した場合にのみ記入するものとし、既存障害について障害補償を支給された場合は、その該当等級を明記すること。
　3	「5　	障害特別支給金
障害特別援護金	申請金額等」の欄の「傷病特別支給金の受給の有無」の項	
　　は、同一の傷病に係る傷病特別支給金についての受給の有無を記入すること。
　4　「7　障害特別給付金申請金額」の欄には、「6　障害特別給付金申請金額の計算」の欄の(A)の金額((A)の金額が(B)の金額を超える場合には、(B)の金額)を記入すること。