様式第10号
　　　　　　　　遺族特別支給金申請書
　　　　　　　　遺族特別援護金申請書	
　　　　　　　　遺族特別給付金申請書	認定番号	年度第　　号	
広島県市町総合事務組合管理者様	申請年月日　　　　年　　月　　日	
　下記の	遺族特別支給金
遺族特別援護金
遺族特別給付金	の支給を申請しま	申請者(代表者)の住所	　	
			ふりがな
氏名　　　　　　　　　　印
死亡職員との続柄	
す。		
1
被災職員に関する事項	(組合市町名)	(職名)	
	(氏名)

年　　月　　日生(　歳)	(負傷又は発病年月日)
年　　月　　日	
		(死亡年月日)　 　年　　月　　日	
一時金関係	　	　	遺族特別支給金
(総額)

(受給権者の数)	遺族特別援護金
(総額)

(受給権者の数)	
	2	遺族特別支給金
遺族特別援護金	申請金			
	　	額の計算			
	3	遺族特別給付金申請金額の計算	　年金補償基礎額	(支給率)	支給された遺族特別給付金額の総計	
			(A)		
			(支給率)　　	支給された遺族特別給付金額の総計	
			(B)		
	4	遺族特別給付金申請金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　	　	　	遺族特別支給金

(受給権者の数)	遺族特別援護金

(受給権者の数)	
	5	遺族特別支給金
遺族特別援護金	申請			
	　	金額の計算			

年金関係	6	遺族特別給付金申請金額の計算	遺族特別給付金	　	補償基礎額	　	乗ずべき数	　	
				(A)		
				(B)		
	7
	　	□受給権者が1人の場合又は代表者を選任しない場合
□代表者を選任した場合	遺族特別支給金　 　円
遺族特別援護金　 　円
遺族特別給付金　 　円	
		遺族特別支給金
遺族特別援護金
遺族特別給付金	申請			
		金額			
８　送金先	振込先金融機関名	銀行　　　支店	※	受理	年　　月　　日	
			※	特別支給金決定金額	□受給権者が1人の場合又は代表者を選任しない場合
□代表者を選任した場合	円	
			※	特別援護金決定金額		円	
	　　□普通預金　　□当座預金	※	特別給付金決定金額		円	
		※	通知	年　　月　　日	
	口座番号	　	※	年金、特別給付金支給開始年月	年　　月　　　	
	預金名義者	　	※	特別支給金特別援護金の支払	年　　月　　日	
　〔注意事項〕
　　　申請者は、※印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。