様式第11号
障害差額特別給付金申請書	認定番号	年度第　　号	
広島県市町総合事務組合管理者様	申請年月日　　　　年　　月　　日	

　下記の障害差額特別給付金の支給を申請します。	申請者の住所
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　印
死亡した障害補償年金の受給権者との続柄又は関係	
1
死亡した障害補償年金受給権者に関する事項	(組合市町名)	(職名)	
		(負傷又は発病年月日)
年　　月　　日	
	(氏名)

年　　月　　日生(　歳)	(死亡年月日)
年　　月　　日	
		(死亡時の障害等級)第　　級	
2
障害差額特別給付金額の計算等	支給を受ける者の氏名	死亡職員との続柄又は関係	支給された特別給付金(年金)の額の合計	　	
	　	　			
	　	　			
	　	　	円	
	　	　		
	(A)
　　年金補償基礎額	　	乗ずべき数	　	支給された特別給付金(年金)の額の合計	　	
	(受給権者の数)　　　　　	
	(B)	乗ずべき数	　	支給された特別給付金(年金)の額の合計	
	(受給権者の数)　　　　　	
3
障害差額特別給付金申請金額	円	
４　送金先	振込先金融機関名	銀行　　支店	※受理	年　　月　　日	
	□普通預金　　□当座預金	※決定	年　　月　　日	
	口座番号	　	※支払	年　　月　　日	
	預金名義者	　	※決定金額	円	
　〔注意事項〕
　1　申請者は、※印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。
　2　「2　障害差額特別給付金額の精算等」の欄の(乗ずべき数)の項には、障害等級に応ずる条例附則第2条の2第1項の表に掲げる乗ずべき数を記載すること。
　3　「3　障害差額特別給付金請求額」の欄には、「2　障害差額特別給付金の計算等」の欄の(A)の金額((A)の金額が(B)の金額を超える場合には、(B)の金額)に受給権者の数を乗じて得た金額を記載すること。
　4　この申請書には、次に掲げる書類を添付すること。ただし、この申請書の提出前に既に提出されたものと重複するものについては、添付する必要はないこと。
　　(1)　障害補償年金の受給権者の死亡診断書、死体検案書若しくはその者の死亡を証する書類又はこれらの写し
　　(2)　申請者と死亡した障害補償年金の受給権者との続柄に関する市町村長の発行する証明書
　　(3)　申請者が婚姻の届出をしていないが、死亡した障害補償年金の受給権者の死亡当時事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を証する書類
　　(4)　申請者が、死亡した障害補償年金の受給権者の死亡の当時その者と生計を同じくしていた配偶者、子、父母、孫、祖父母及び兄弟姉妹であるときは、その事実を証する書類
　　(5)　申請者が配偶者以外の者であるときは、他に先順位者のないことを証する書類
　　(6)　申請者が、死亡した障害補償年金の受給権者の遺言又はその任命権者に対する予告により特に指定されたものであるときは、これを証する書類