様式第13号
旅行費申請書	認定番号	年度第　号	
広島県市町総合事務組合管理者様

　下記の旅行費の支給を申請します。	申請年月日　　 　年　　月　　日	
	申請者の住所
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　印
年　　月　　日生(　歳)	
1
被災職員に関する事項	(組合市町名)	職名	
	負傷又は発病の年月日
年　　月　　日	福祉事業の実施承認年月日
年　　月　　日	
２　旅行費の内訳	(旅行の目的)
□補装具(□採型　□修理　□装着)　□リハビリテーション	
	旅行区間	往復	　　　　　　発　　　　　　　経由　　　　　着
　　　　　　発　　　　　　　経由　　　　　着	
	　　　　　　　　　　年　　月　　日から
旅行期間　　　　　　　　　　　　　　　　　　　泊　　日
　　　　　　　　　　年　　月　　日まで	
	月日	出発地	到着地	宿泊地	鉄道	船舶	車	料金等
急行	宿泊数	宿泊料	計	
					路程	運賃	路程	運賃	路程	運賃					
	　	　	　	　	km	円	km	円	km	円	円	泊	円	円	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3　旅行費申請金額	円　　　　　	
４　送金先	振込先金融機関名	銀行　　支店	※受理	年　　月　　日	
	□普通預金　　□当座預金	※通知	年　　月　　日	
	口座番号	　	※承認金額	円	
	預金名義者	　	※支払	年　　月　　日	
　〔注意事項〕
　1　申請者は、※印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。
　2　「2　旅行費の内訳」の欄の宿泊料については、その領収書及び明細書を添付すること。