様式第14号
未支給の福祉事業申請書	認定番号	年度第　　号	
広島県市町総合事務組合管理者様

　下記の福祉事業を受けたいので申請します。	申請年月日　　年　　月　　日	
	申請者の住所
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　印
死亡した受給権者との続柄	
1
死亡した受給権者	(組合市町名)	　	
	(職名)	　	
	(氏名)	　	
	(死亡年月日)	　　　　年　　月　　日	
2
未支給の福祉事業	種類	　	
	申請金額	円　	
3	添付する書類その他の資料名	　	
４　送金先	振込先金融機関名	銀行　　　支店	※受理	年　月　日	
	□　普通預金　　□　当座預金	※決定	年　月　日	
	口座番号	　	※支払	年　月　日	
	預金名義者	　	※決定金額	円	
　〔注意事項〕
　1　申請者は、※印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。
　2　この申請書には、次に掲げる書類を添付すること。ただし、福祉事業の申請のため、この申請書の提出前に既に提出されたものと重複するものについては、添付する必要はないこと。
　　(1)　死亡受給権者の死亡診断書、死体検案書若しくはその者の死亡を証する書類又はこれらの写し
　　(2)　申請者と死亡受給権者との続柄に関する市町村長の発行する証明書
　　(3)　申請者が死亡受給権者の死亡の当時その者と生計を同じくしていたことを証する書類
　　(4)　申請者が婚姻の届出をしていないが、死亡受給権者の死亡当時事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を証する書類
　　(5)　申請者が配偶者以外の者であるときは、他の先順位者のないことを証する書類
　　(6)　死亡受給権者が、この申請に係る未支給の福祉事業についてまだ申請をしていなかったときは、その申請を行うことにした場合に必要な書類