様式第15号
福祉事業決定通知書	□新規　□継続(第　回)	
	認定番号	年度第　　号	

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

広島県市町総合事務組合管理者　　　　　　　　　　印　

福祉事業の決定について(通知)

　　　　　年　　月　　日付けをもって申請のあった　　　　　　　について、審査の結果、下記のとおり決定したので、通知します。

記

　1　決定　　□　支給
　　　　　　　□　不支給
	
　2　福祉事業の種類	□外科後処置　□補装具(□支給　□修理　□再支給)　□リハビリテーション　□アフターケア　□在宅介護を行う介護人の派遣　□奨学援護金　□就労保育援護金　□長期家族介護者援護金　□旅行費	

　3　福祉事業の内容
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
　4　期間	　　　年　　月　　日から
　　　年　　月　　日まで	
　　　　　　　　　　　　　　　日間(　　週間、　　時間)

　5　福祉事業を実施する施設名(所在地)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　6　奨学援護金又は就労保育援護金
　　(1)　支給月額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円
　　(2)　支給対象者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　
　　(3)　在学者等又は保育児の氏名及び月額　　　　　　　　　　　　　　　　　 円
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円
　　(4)　支給開始年月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　年　　月
	
　7　支払金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円
　　(1)　支払の場所及び方法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　
　　(2)　支払日(振込日)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日
　　(3)　委任に基づく受領者名(住所)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

　8　その他　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　〔注意事項〕
　　　在宅介護を行う介護人の派遣を受ける場合には、費用の一部を自己負担していただきます。
　　　(この福祉事業の決定に不服のある場合には、広島県市町総合事務組合管理者に対して不服の申立てをすることができます。)