様式第16号
奨学援護金の支給に係る現状報告書	認定番号	年度第　　号	
広島県市町総合事務組合管理者様
　下記のとおり奨学援護金に係る現状を報告します。
　　　　　年　　月　　日
報告者の住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　	
1　報告者の受けている年金たる補償の種類
　　□傷病補償年金　　□障害補償年金
　　□遺族補償年金	2　年金証書の記号番号

第　　　　　号　	
３　在学者等に関する事項	氏名	　	　	　	
	生年月日	年　月　日生	年　月　日生	年　月　日生	
	住所	　	　	　	
	報告者との続柄	　	　	　	
	学校等の名称	　	　	　	
	学校等の所在地	　	　	　	
	入学等年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
	学年	第　　　学年	第　　　学年	第　　　学年	
	卒業等予定年月	年　　月	年　　月	年　　月	
	報告者との生計同一関係の有無	□有　□無	□有　□無	□有　□無	
	支給事由消滅年月	年　　月	年　　月	年　　月	
	支給事由が消滅した理由	□卒業　□退学
□その他
(内容　　　)	□卒業　□退学
□その他
(内容　　　)	□卒業　□退学
□その他
(内容　　　)	
4　特記事項	　	　	　	
5　添付内容	□在学証明書等(義務教育学校の在学者を除く。)
□報告者と在学者等が生計を同じくしていることを認めることのできる書類	
　〔注意事項〕
　1　該当する□にレ印を記入すること。
　2　「特記事項」の項には、在学者等に関し、最近1年間において、停学、休学、留年等特記すべき事項がある場合に記入すること。
　3　この報告書には、次に掲げる書類を添付すること。ただし、年金たる補償の受給権者の定期報告に添付する書類と重複するものについては、添付する必要はないこと。
　　(1)　在学者等(義務教育学校の在学者を除く。)の在学又は在校を証明する書類(公共職業訓練施設等又は職業能力開発総合大学校の在校者にあっては、訓練課程の種類及び訓練期間を証明することができるものであること。)
　　(2)　報告者と在学者等が生計を同じくしていることを認めることのできる書類