様式第18号
　(表)
職種	　	福祉事業記録簿	認定番号	年度第　　　号	
申請者の氏名等	年　　　月　　　日生	被災職員との続柄	□　本人
□　遺族	障害等級該当年月日	年　　月　　日	障害等級
(第　　　　級　　　　号)	
				治ゆ年月日	年　　月　　日	障害補償　□該当　□非該当
(第　　　　級　　　　号)	
申請者の住所	　	申請者が遺族の場合被災職員の死亡年月日	年　　　　月　　　　日　	
補装具	支給・修理・再支給の別	名称	個数	支払金額	支払年月日	旅行費	支払年月日	備考	
	　	　	　	円	・　　・	円	・　　・	　	
	　	　	　	　	・　　・	　	・　　・	　	
	　	　	　	　	・　　・	　	・　　・	　	
奨学援護金又は就労保育援護金の支給関係	□傷病補償年金(□1級　□2級　□3級)
□障害補償年金(□1級　□2級　□3級)受給権者氏名
□遺族補償年金	氏名

年　　月　　日生	氏名

年　　月　　日生	氏名

年　　月　　日生	
	在学者等又は保育児の氏名	学校・保育所等の別	支給開始年月	支給終了予定年月	支給変更年月	支給変更理由	備考	
	奨学援護金	氏名

年　　月　　日生	小学校	年　　月	年　　　月	年　　月	　	　	
			中学校	年　　月	年　　　月	年　　月	　	　	
			高等学校	年　　月	年　　　月	年　　月	　	　	
			大学	年　　月	年　　　月	年　　月	　	　	
		氏名

年　　月　　日生	小学校	年　　月	年　　　月	年　　月	　	　	
			中学校	年　　月	年　　　月	年　　月	　	　	
			高等学校	年　　月	年　　　月	年　　月	　	　	
			大学	年　　月	年　　　月	年　　月	　	　	
		氏名

年　　月　　日生	小学校	年　　月	年　　　月	年　　月	　	　	
			中学校	年　　月	年　　　月	年　　月	　	　	
			高等学校	年　　月	年　　　月	年　　月	　	　	
			大学	年　　月	年　　　月	年　　月	　	　	
	就労保育援護金	氏名
年　　月　　日生	　	年　　月	年　　　月	　	　	　	
		氏名
年　　月　　日生	　	年　　月	年　　　月	　	　	　	
振込先金融機関名	銀行　　　　　支店	　	
口座番号	　		

福祉事業記録簿(裏)
　　外科後処置、リハビリテーション、アフターケア、傷病特別支給金、障害特別支給金、遺族特別支給金、障害特別援護金、遺族特別援護金、一時金たる障害特別給付金、一時金たる遺族特別給付金、障害差額特別給付金、長期家族介護者援護金、その他
支払年月日	種類	支払金額	備考	支払年月日	種類	支払金額	備考	
・　　・	　	円	　	・　　・	　	円	　	
・　　・	　	　	　	・　　・	　	　	　	
・　　・	　	　	　	・　　・	　	　	　	
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・　　・	　	　	　	・　　・	　	　	　	
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・　　・	　	　	　	・　　・	　	　	　	
・　　・	　	　	　	累計	　	　	　	

福祉事業記録簿　2号紙(表)
氏名	　	奨学援護金又は就労保育援護金	認定番号	年度第　　　　号	
支給に係る月	支払年月日	支払金額	備考	支給に係る月	支払年月日	支払金額	備考	
年　月～　年　月分	・　　・	円	　	年　月～　年　月分	・　　・	円	　	
年　月～　年　月分	・　　・	　	　	年　月～　年　月分	・　　・	　	　	
年　月～　年　月分	・　　・	　	　	年　月～　年　月分	・　　・	　	　	
年　月～　年　月分	・　　・	　	　	年　月～　年　月分	・　　・	　	　	
年　月～　年　月分	・　　・	　	　	年　月～　年　月分	・　　・	　	　	
年　月～　年　月分	・　　・	　	　	年　月～　年　月分	・　　・	　	　	
年　月～　年　月分	・　　・	　	　	年　月～　年　月分	・　　・	　	　	
年　月～　年　月分	・　　・	　	　	年　月～　年　月分	・　　・	　	　	
年　月～　年　月分	・　　・	　	　	年　月～　年　月分	・　　・	　	　	
年　月～　年　月分	・　　・	　	　	年　月～　年　月分	・　　・	　	　	
年　月～　年　月分	・　　・	　	　	年　月～　年　月分	・　　・	　	　	
年　月～　年　月分	・　　・	　	　	年　月～　年　月分	・　　・	　	　	
年　月～　年　月分	・　　・	　	　	年　月～　年　月分	・　　・	　	　	
年　月～　年　月分	・　　・	　	　	年　月～　年　月分	・　　・	　	　	
年　月～　年　月分	・　　・	　	　	年　月～　年　月分	・　　・	　	　	
年　月～　年　月分	・　　・	　	　	年　月～　年　月分	・　　・	　	　	
年　月～　年　月分	・　　・	　	　	年　月～　年　月分	・　　・	　	　	
年　月～　年　月分	・　　・	　	　	年　月～　年　月分	・　　・	　	　	
年　月～　年　月分	・　　・	　	　	累計	　	　	　	

福祉事業記録簿　2号紙(裏)
奨学援護金又は就労保育援護金
支給に係る月	支払年月日	支払金額	備考	支給に係る月	支払年月日	支払金額	備考	
年　月～　年　月分	・　　・	円	　	年　月～　年　月分	・　　・	円	　	
年　月～　年　月分	・　　・	　	　	年　月～　年　月分	・　　・	　	　	
年　月～　年　月分	・　　・	　	　	年　月～　年　月分	・　　・	　	　	
年　月～　年　月分	・　　・	　	　	年　月～　年　月分	・　　・	　	　	
年　月～　年　月分	・　　・	　	　	年　月～　年　月分	・　　・	　	　	
年　月～　年　月分	・　　・	　	　	年　月～　年　月分	・　　・	　	　	
年　月～　年　月分	・　　・	　	　	年　月～　年　月分	・　　・	　	　	
年　月～　年　月分	・　　・	　	　	年　月～　年　月分	・　　・	　	　	
年　月～　年　月分	・　　・	　	　	年　月～　年　月分	・　　・	　	　	
年　月～　年　月分	・　　・	　	　	年　月～　年　月分	・　　・	　	　	
年　月～　年　月分	・　　・	　	　	年　月～　年　月分	・　　・	　	　	
年　月～　年　月分	・　　・	　	　	年　月～　年　月分	・　　・	　	　	
年　月～　年　月分	・　　・	　	　	年　月～　年　月分	・　　・	　	　	
年　月～　年　月分	・　　・	　	　	年　月～　年　月分	・　　・	　	　	
年　月～　年　月分	・　　・	　	　	年　月～　年　月分	・　　・	　	　	
年　月～　年　月分	・　　・	　	　	年　月～　年　月分	・　　・	　	　	
年　月～　年　月分	・　　・	　	　	年　月～　年　月分	・　　・	　	　	
年　月～　年　月分	・　　・	　	　	年　月～　年　月分	・　　・	　	　	
年　月～　年　月分	・　　・	　	　	累計	　	　	　	

福祉事業記録簿　3号紙(表)　在宅介護を行う介護人の派遣
災害発生年度　　　　年度	職名	　	　	認定番号	　	
支給に係る日	時間	支払年月日	支払金額	備考	支給に係る日	時間	支払年月日	支払金額	備考	
年　月　日分	時間	年　　月　　日
・　　・	円	　	年　月　日分	時間	年　　月　　日
・　　・	円	　	
　	　	・　　・	　	　	　	　	・　　・	　	　	
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　	　	・　　・	　	　	累計	　	　	　	　	

福祉事業記録簿　3号紙(裏)　在宅介護を行う介護人の派遣
支給に係る日	時間	支払年月日	支払金額	備考	支給に係る日	時間	支払年月日	支払金額	備考	
年　月　日分	時間	年　　月　　日
・　　・	円	　	年　月　日分	時間	年　　月　　日
・　　・	円	　	
　	　	・　　・	　	　	　	　	・　　・	　	　	
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　	　	・　　・	　	　	累計	　	　	　	　	

〔記入要領〕
　Ⅰ　福祉事業記録簿
　　1　この記録簿は、福祉事業(休業援護金、傷病特別給付金、年金たる障害特別給付金及び年金たる遺族特別給付金を除く。)の実施について承認した場合に記入すること。
　　2　「補装具」の欄には、次のように記入すること。
　　　(1)　「名称」の項には、補装具の種目及び型式を記入すること。
　　　(2)　「旅行費」の項には、補装具の支給、再支給又は修理のために要した旅行費を記入すること。
　　　(3)　「備考」の項には、補装具の製作業者名、旅行区間等必要な事項を記入すること。
　　3　「奨学援護金又は就労保育援護金の支給関係」の欄には、次のように記入すること。
　　　(1)　「	□傷病補償年金(□1級　□2級　□3級)
□障害補償年金(□1級　□2級　□3級)
□遺族補償年金	受給権者氏名	」の項には、該当する□にレ印を記入し、年金たる補償の受給権	
　　　　　者の氏名及び受給権者となった年月日を記入し、遺族補償年金の受給権者が異動した場合は、異動の年月日とともに新たに受給権者となった者の氏名を記入すること。
　　　(2)　「支給変更理由」の項には、例えば、退学と記入すること。
　　　(3)　奨学援護金に係る「備考」の項には、在学者等が小学校、中学校、高等学校、大学(大学院を除く。)に在学する者以外のものである場合は、その学校等の種類を記入すること。
　　　(4)　就労保育援護金に係る「備考」の欄には、就労者の氏名等を記入すること。
　Ⅱ　福祉事業記録簿(裏)
　　1　この記録簿は、外科後処置、リハビリテーション、せき髄損傷者等に対するアフターケア、傷病特別支給金、障害特別支給金、遺族特別支給金、遺族特別援護金、一時金たる障害特別給付金、一時金たる遺族特別給付金、障害差額特別給付金、長期家族介護者援護金、障害特別援護金、その他について、その支払の都度記入すること。
　　2　「支払年月日」の欄には、支払った年月日を記入すること。
　　3　「種類」の欄には、実施した福祉事業の種類を記入すること。
　　4　「備考」の欄には、実施した福祉事業の内容、期間、施設名、症状経過等について記入すること。
　Ⅲ　福祉事業記録簿2号紙
　　1　この記録簿は、奨学援護金又は就労保育援護金の支払の都度記入すること。
　　2　「支払年月日」の欄には、支払った年月日を記入すること。
　　3　「支払金額」の欄には、支払年度ごとの合計金額を記入するものとし、その合計額を記入した項に対応する「支給に係る月」の項には、適宜「○○年度合計」等と記入すること。
　　4　「備考」の欄には、奨学援護金又は就労保育援護金の支給を必要としない事情が生じた場合の年月日、理由等を記入すること。
　Ⅳ　福祉事業記録簿3号紙
　　1　この記録簿は、在宅介護を行う介護人の派遣に係る費用の支払の都度記入すること。
　　2　「時間」の欄には、3又は6を記入すること。
　　3　「備考」の欄には、介護券に記入されている発行日を記入すること。