様式第6号
奨学援護金申請書	認定番号	年度第　号	
　	広島県市町総合事務組合管理者様	　	申請年月日　　　年　　　月　　　日	
　下記の奨学援護金の支給を申請します。	申請者の住所
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　印	
１　申請者に関する事項	□傷病補償年金	障害等級
第　級　号	年金証書の番号	第　号	年金支給開始年月	年　月	
	□障害補償年金	障害等級
第　級　号	年金証書の番号	第　号	年金支給開始年月	年　月	
	□遺族補償年金	年金証書の番号	第　号	年金支給開始年月	年　月	
２　在学者等に関する事項	氏名	　	　	　	
	生年月日	年　月　日生	年　月　日生	年　月　日生	
	住所	　	　	　	
	申請者との続柄	　	　	　	
	学校等の名称	　	　	　	
	学年	第　　学年	第　　学年	第　　学年	
	学校等の所在地	　	　	　	
	備考	　	　	　	
※3　承認・不承認	□承認　□不承認	□承認　□不承認	□承認　□不承認	
※4　支給開始年月	年　　月	年　　月	年　　月	
※5　支給月額	円	円	円	
６　送金先	振込先金融機関名	銀行　支店	※受理	年　　月　　日	
	□普通預金　　□当座預金	※承認	年　　月　　日	
	口座番号	　	※通知	年　　月　　日	
	預金名義者	　	※承認金額　　　　　 　　　　　　円	
　〔注意事項〕
　1　申請者は、※印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。
　2　この申請書には、次に掲げる書類を添付すること。ただし、この申請書の提出前に既に提出されたものと重複するものについては、添付する必要はないこと。
　　(1)　在学者等(小学校、中学校、義務教育学校、中等教育学校の前期課程並びに特別支援学校の小学部及び中学部の在学者を除く。)の在学又は在校を証明する書類(公共職業訓練施設等又は職業能力開発総合大学校の在校者にあっては、訓練課程の種類及び訓練期間を証明することができるものであること。)
　　(2)　申請者と在学者等とが生計を同じくしていることを認めることのできる書類
　　(3)　在学者等が職員の死亡の当時その収入によって生計を維持していたことを認めることのできる書類
　3　「年金証書の番号」の項は、この申請書を年金たる補償の請求書と同時に提出する場合は記入する必要はないこと。
　4　新たに在学者等となった者がある場合は、この申請書により申請すること。この場合、「備考」の項に、その理由等を記入すること。