様式第12号
長期家族介護者援護金申請書	認定番号	年度第　　号	
広島県市町総合事務組合管理者様

　下記の長期家族介護者援護金の支給を申請します。	申請年月日　平成　　年　　月　　日	
	申請者の住所
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　印
　　　　年　　月　　日生(　　歳)
死亡した要介護年金受給権者との続柄又は関係	
1	氏名	死亡年月日　平成　　年　　月　　日	
る事項
金受給権者に関す
死亡した要介護年	(組合市町名)	職名	
	年金の種類
　□傷病補償年金(第　　級)
　□障害補償年金(第　　級)	受給権者となった年月　　　年　　月	
		年金証書の番号　　　第　　　　　号	
	死亡の原因	　	
２　申請者に関する事項	所得税の納付状況	申請者を扶養する者の状況	
	前年の所得について所得税の納付が
　□　ある　　□　ない	□申請者を扶養する者がいない
□申請者を扶養する者がいるが、その者は前年の所得について所得税を納付していない	
	条例第12条第1項第4号に定める障害の有無	
	障害(障害等級第7級又はそれに相当する程度以上)が　□　ある
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　ない	
3　申請額	円　　　　	
※4　死亡した要介護年金受給権者に係る障害の部位・程度
　　　□　神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し（有し）、常に介護を要するもの（第1級）
　　　□　神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し（有し）、随時介護を要するもの（第2級）
　　　□　胸腹部臓器の機能に著しい障害を残し（有し）、常に介護を要するもの（第1級）
　　　□　胸腹部臓器の機能に著しい障害を残し（有し）、随時介護を要するもの（第2級）
　　　傷病等級第1級若しくは第2級又は障害等級第1級若しくは第2級に最初に該当することとなった日
年　　月　　日	
５　送金先	振込先金融機関名	銀行　　支店
農協　　支所	※　受理	年　　月　　日	
	□　普通預金　　　□　当座預金	※　決定	年　　月　　日	
	口座番号	　	※　支払	年　　月　　日	
	預金名義者	　	※　決定金額	円	
　〔注意事項〕
　1　申請者は、※印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。
　2　この申請書には、次に掲げる書類を添付すること。ただし、当該申請書の提出前に既に管理者に提出されている書類その他の資料については、添付の必要はないこと。
　　(1)　死亡した要介護年金受給権者の死亡診断書、死体検案書、検視調書その他要介護年金受給権者の死亡の事実を証明する書類又はその写し
　　(2)　申請者と死亡した要介護年金受給権者との続柄に関する市町村長の発行する証明書
　　(3)　申請者が、要介護年金受給権者の死亡の当時その収入によって生計を維持していた事実を認めることのできる書類
　　(4)　申請者が、婚姻の届出をしていないが、要介護年金受給権者の死亡の当時事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を認めることのできる書類
　　(5)　申請者(妻である申請者を除く。)が、要介護年金受給権者の死亡の当時条例第12条第1項第4号に定める障害の状態にある者であるときは、そのことを証明する医師等の診断書その他の書類
　　(6)　申請者が申請を行う日の属する年の前年における申請者の所得税額について税務署長が発行する納税証明書
　　(7)　申請者の属する世帯の住民票の写し、申請者と申請者を扶養する者との身分関係を証明することができる戸籍の謄本又は抄本その他申請者を扶養する者の有無及び申請者を扶養する者であることを証明できる書類
　　(8)　申請者を扶養する者がいるときは、申請者が申請を行う日の属する年の前年におけるその者の所得税額について税務署長が発行する納税証明書