様式第1号(第3条関係)
平成　　年　　月　　日　

　　広島県市町総合事務組合管理者　様

組合市町の長　　　　　　　　　　印　

災害発生報告書	
　下記のとおり	公務

通勤	災害事故が発生したので報告します。	
1　災害を受けた職員又は組合市町等	
住所	(〒　　―　　)	ふりがな
氏名	　	
生年月日	年　月　日
(　　歳)	性別	男女	職業	(消防関係者のみ記入)	
職名	　	消防団員の場合は階級	　	任命年月日	年　　月　　日	
2　事故発生の場所及び日時	
事故発生の場所	市　　
郡　　	町　　番地	事故の発生した日時	平成　　年　　月　　日
午前・午後　　時　　分頃	
3　事故又は疾病の発生及びその状況	　別紙のとおり	
4　傷病名並びに傷病の部位及び傷病の程度	
5　災害による死亡者にあっては補償を受けるべき遺族の住所、氏名、生年月日及び職員との続柄又は関係	
備考　1　該当の個所を○で囲むこと。
　　　　2　「3　事故又は疾病の原因及びその状況」の事項については、別紙により具体的に詳記すること。