様式第10号(第8条関係)
遺族補償年金前払一時金請求書

広島県市町総合事務組合管理者　様

　下記の遺族補償年金前払一時金を請求します。	請求年月日　平成　　年　　月　　日	
	請求者(代表者)の住所	　	
	ふりがな
氏名　　　　　　　　　　印

死亡職員との続柄　　　　　　　　　　	
1　遺族補償年金前払一時金請求金額の計算	(補償基礎額)　(倍数)

(受給権者の数)　　　　　　	
2　遺族補償年金前払一時金請求額	受給権者が1人の場合又は代表者を選任しない場合	円	
	代表者を選任した場合	　	1の計算額	　	受給権者の数	　	
		円×　　　　＝　　　　円	
3　遺族補償年金前払一時金の申出を行った月までの期間に係る遺族補償年金の額	　平成　　年　　月分から平成　　年　　月分まで

円	
4　補償基礎額の1,000倍に相当する額から3の額を差し引いた額	円	
5　条例第3条第2項による通知を受けた年月日	　平成　　年　　月　　日	
６　送金希望の場合	口座振替	振込金融機関名	農協　　支所

銀行　　支店	※受理	平成　　年　　月　　日	
				※決定金額	□受給権者が1人の場合又は代表者を選任しない場合
□代表者を選任した場合	円	
		□　普通預金　　□　当座預金				
			※通知	平成　　年　　月　　日	
		口座番号	　			
				※支払	平成　　年　　月　　日	
		預金名義者	　	※年金証書の番号	第　　　　号	
〔注意事項〕
1　請求者は、※印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。
2　「1　遺族補償年金前払一時金請求金額の計算」の欄中「倍数」の欄には請求者(代表者)が選択する遺族補償年金前払一時金の額の算定の基礎となる倍数を記入すること。
3　遺族補償年金の最初の支払に先立って、遺族補償年金前払一時金の支給の申出をする者は、「3　遺族補償年金前払一時金の申出を行った月までの期間に係る遺族補償年金の額」及び「4　補償基礎額の1,000倍に相当する額から3の額を差し引いた額」の欄には記入しないこと。
4　請求者が2人以上ある場合で代表者を選任したときは、代表者以外の請求者の同意書等その者であることを認めることができる書類。また、代表者を選任しないときは、その理由を記載した書類を添付すること。