様式第18号(第11条関係)

遺族補償年金支給停止解除申請書

広島県市町総合事務組合管理者　様

　下記のとおり遺族補償年金の支給停止の解除を申請します。	申請年月日　　平成　　年　　月　　日	
	申請者の年金証書の番号	第　　　　　号	
	住所　　　　　　　　　　　　　

ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日生(　　歳)	
支給停止となった年月	平成　　　　年　　　　月	

※　受理	平成　　年　　月　　日	※　通知	平成　　年　　月　　日	
※　決定内容	年　　月から解除	　	
〔注意事項〕
1　申請者は、※印の欄には記入しないこと。
2　この申請書を提出するときには、併せて年金証書を提出すること。