様式第15号(第15条関係)

障害の現状報告書(傷病補償年金)
広島県市町総合事務組合管理者　様

　下記のとおり障害の現状を報告します。

　　平成　　年　　月　　日
報告者の住所　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
1　年金証書の番号	　　　　　第　　　　　　　号	
2　傷病補償年金の支給開始年月	　　　平成　　　　年　　　　月	
3　障害等級	　　　　　第　　　　　　　級	
4　障害の現状	
5　日常生活の概要	
６　公的年金の受給関係	年金の種類
(障害等級第　　級)	年金の年額	年金証書の記号番号	支給開始年月	所轄年金事務所名等	
	　	円	第　　　　号	平成　　年　　月	　	
	　	円	第　　　　号	平成　　年　　月	　	
　	※□支給　　□支給停止(免責)	
〔注意事項〕
1　この報告書は、傷病補償年金の受給権者が提出すること。
2　報告者は、※印の欄には記入しないこと。
3　「4　障害の状況」の欄には、最近1年間について記入すること。
4　「5　日常生活の概要」の欄には、最近1年間について記入すること。また、この間に退職した場合はその年月日、理由等を記入すること。

※7　医師の証明	
　　(1)　傷病の種類(傷病名・傷病の部位等)	
　　(2)　傷病の経過及び治療方法の概要	
　　(3)　傷病及び障害の現状	
　	　介護補償を受けている者にあっては、以下の項目についても記入してください。
　(日常生活の状態)
　　①　行動能力　□　終日臥床　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　理由
　　　　　　　　　□　自宅、病棟内でのみ行動できる
　　　　　　　　　□　通院(単独歩行)できる
　　②　食事　□　全く自用を弁じない　　　　　　　　　　　　　　　理由
　　　　　　　　　□　他人の介助によってできる
　　　　　　　　　□　支障がない
　　③　用便　□　全く自用を弁じない　　　　　　　　　　　　　　　理由
　　　　　　　　　□　他人の介助によってできる
　　　　　　　　　□　支障がない
　　④　精神能力　□　常に他人の厳重な注意を要する　　　　　　　　　　理由
　　　　　　　　　□　随時他人の注意を要する
　　　　　　　　　□　通院可能であるが就労できない
　　⑤　言語能力　□　完全な失語又は構音機能の喪失　　　　　　　　　　理由
　　　　　　　　　□　他人との間でようやく意思を通じ合うことができる
　　　　　　　　　□　支障がない	　	
　	
　　(4)　傷病及び障害の今後の見込み	
(氏名)
　　　　　　　　　　については、上記のとおりであると認めます。

平成　　年　　月　　日　

(〒　　　―　　　)　　
所在地　　　　　　　　　　　　

医療機関の　名称　　　　　　　　　　　　

医師の氏名　　　　　　　　　　印