様式第20号(第27条関係)
傷病補償年金記録簿
受給権者の氏名	　	年金証書の番号

傷病第　　　　号	受給権者の住所	　	
			傷病の名称、部位及びその状態	
傷病等級	第　　　　　級(平成　　年　　月　　日決定)		
	第　　　　　級(平成　　年　　月　　日決定)		
		故意の犯罪行為等による制限の有無及び制限期間	□　有　　　　　年　　月　　日から
□　無　　　　　年　　月　　日まで	
支給開始年月	年　　　　月　　　　			
条例附則第5条による調整関係	年金の種類
(障害等級第　　　級)	年金の年額	年金証書の記号番号	支給開始年月	所轄年金事務所名等	備考	
	　	円	第　　　号	年　　月	　	　	
	　	円	第　　　号	年　　月	　	　	
傷病補償年金の年額	支給年月	補償基礎額	年金補償基礎額	条例第8条の2による年金額	条例附則第5条による調整又は第10条による制限後の年金額	傷病補償年金の年額	支給年月	補償基礎額	年金補償基礎額	条例第8条の2による年金額	条例附則第5条による調整又は第10条による制限後の年金額	
	年
月から	円	円	円	円		年
月から	円	円	円	円	
	年
月から	　	　	　	　		年
月から	　	　	　	　	
振込先金融機関名	銀行　　　　　　　支店	備考	　	
口座番号	　			

　傷病補償年金記録簿(裏)
事故年度	年度	年金証書番号	傷病
第　　　　　号　	氏名	　	組合市町名	　	
支払事由発生年月日	支払	開始

改定	年月	補償基礎額	傷病等級	他の法令の調整率	年金支払額及びその算式	各期の支払額	改定の事由	摘要	
・　　・	・	円	級	率	円×　　　×　　　×

＝　　　　　　　　　　円	円	　	　	
・　　・	・	　	　	　	円×　　　×　　　×

＝　　　　　　　　　　円	　	　	　	
・　　・	・	　	　	　	円×　　　×　　　×

＝　　　　　　　　　　円	　	　	　	
・　　・	・	　	　	　	円×　　　×　　　×

＝　　　　　　　　　　円	　	　	　	
・　　・	・	　	　	　	円×　　　×　　　×

＝　　　　　　　　　　円	　	　	　	
・　　・	・	　	　	　	円×　　　×　　　×

＝　　　　　　　　　　円	　	　	　	

　傷病補償年金記録簿(2号紙)
事故年度	年度	年金証書番号	傷病
第　　　　　号	氏名	　	組合市町名	市
町	
支払年月日	支給に係る月	年齢	支払額	累計額	支払年月日	支給に係る月	年齢	支払額	累計額	
年月日
・　・	年　月～
年　月　	歳	円	円	年月日
・　・	年　月～
年　月　	歳	円	円	
・　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　・	年　月～
年　月　	　	　	　	

　傷病補償年金記録簿(2号紙)　(裏)
事故年度	年度	年金証書番号	傷病
第　　　　　号	氏名	　	組合市町名	市　
町　	
支払年月日	支給に係る月	年齢	支払額	累計額	支払年月日	支給に係る月	年齢	支払額	累計額	
年月日
・　・	年　月～
年　月　	歳	円	円	年月日
・　・	年　月～
年　月　	歳	円	円	
・　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　・	年　月～
年　月