様式第21号(第27条関係)
障害補償年金記録簿
受給権者の氏名	　	年金証書の番号
障害第　　　　号	受給権者の住所	　	
障害等級	第　　　　　級(　　　　年　　月　　日決定)	障害の名称、部位及びその状態	
	第　　　　　級(　　　　年　　月　　日決定)		
		故意の犯罪行為等による制限の有無及び制限期間	□　有　　　　　年　　月　　日から
□　無　　　　　年　　月　　日まで	
支給開始年月	　　　　　　年　　　　月			
条例附則第5条による調整関係	年金の種類
(障害等級第　　級)	年金の年額	年金証書の記号番号	支給開始年月	所轄年金事務所名等	備考	
	　	円	第　　　号	年　　月	　	　	
	　	円	第　　　号	年　　月	　	　	
障害補償年金の年額	支給年月	補償基礎額	年金補償基礎額	条例第9条による年金額	条例附則第5条による調整又は第10条による制限後の年金額	障害補償年金の年額	支給年月	補償基礎額	年金補償基礎額	条例第9条による年金額	条例附則第5条による調整又は第10条による制限後の年金額	
	年
月から	円	円	円	円		年
月から	円	円	円	円	
	年
月から	　	　	　	　		年
月から	　	　	　	　	
	年
月から	　	　	　	　		年
月から	　	　	　	　	
	年
月から	　	　	　	　		年
月から	　	　	　	　	
振込先金融機関名	銀行　　　　　　　支店	備考	　	
口座番号	　			

　障害補償年金記録簿(裏)
事故年度	年度	年金証書番号	障害
　　第　　　　　号	氏名	　	所属市町名	　	
支払事由発生年月日	支払	開始

改定	年月	補償基礎額	障害等級	他の法令の調整率等	年金支払額及びその算式	各期の支払額	改定の事由	摘要	
・　　・	・	円	級	率
円	円×　　　×　　　×

＝　　　　　　　　　円	円	　	　	
・　　・	・	　	　	　	円×　　　×　　　×

＝　　　　　　　　　円	　	　	　	
・　　・	・	　	　	　	円×　　　×　　　×

＝　　　　　　　　　円	　	　	　	
・　　・	・	　	　	　	円×　　　×　　　×

＝　　　　　　　　　円	　	　	　	
・　　・	・	　	　	　	円×　　　×　　　×

＝　　　　　　　　　円	　	　	　	
・　　・	・	　	　	　	円×　　　×　　　×

＝　　　　　　　　　円	　	　	　	
障害補償年金前払一時金	申出年月日	・　・	倍数	倍	障害補償年金差額一時金	
	支払年月日	・　・	金額	円	支払年月日	・　・	金額	円	

　障害補償年金記録簿(2号紙)
事故年度	年度	年金証書番号	障害
第　　　　号	氏名	　	所属市町名	市　
町　	
支払年月日	支給に係る月	支払額	累計	摘要	支払年月日	支給に係る月	支払額	累計	摘要	
年月日
・　　・	年　月～
年　月　	円	円	　	年月日
・　　・	年　月～
年　月　	円	円	　	
・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	

　障害補償年金記録簿(2号紙)　(裏)
事故年度	年度	年金証書番号	障害
第　　　　号	氏名	　	所属市町名	市　
町　	
支払年月日	支給に係る月	支払額	累計	摘要	支払年月日	支給に係る月	支払額	累計	摘要	
年月日
・　　・	年　月～
年　月　	円	円	　	年月日
・　　・	年　月～
年　月　	円	円	　	
・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　　・	年　月～
年　月