様式第22号(第27条関係)
遺族補償年金記録簿
死亡職員の氏名・生年月日	年　　月　　日生(　　歳)	支給開始年月	年　　　月	
遺族補償年金受給資格者	氏名	生年月日	住所	続柄	異動日	その事由	年金証書番号	備考	
	　	年　　月　　日	　	　	・　　・	　	第　　　　　号	　	
	　	年　　月　　日	　	　	・　　・	　	第　　　　　号	　	
	　	年　　月　　日	　	　	・　　・	　	第　　　　　号	　	
	　	年　　月　　日	　	　	・　　・	　	第　　　　　号	　	
	　	年　　月　　日	　	　	・　　・	　	第　　　　　号	　	
条例附則第5条による調整関係	年金の種類	年金の年額	年金証書の記号番号	支給開始年月	所轄年金事務所名等	備考	
	　	円	第　　　号	年　　　月	　	　	
	　	円	第　　　号	年　　　月	　	　	
遺族補償年金の年額	支給年月	補償基礎額	年金補償基礎額	乗ずべき数	条例第12条による年金額	条例附則第5条による調整後の年金額	遺族補償年金の年額	支給年月	補償基礎額	年金補償基礎額	乗ずべき数	条例第12条による年金額	条例附則第5条による調整後の年金額	
	年
月から	円	円	　	円	円		年
月から	円	円	　	円	円	
	年
月から	　	　	　	　	　		年
月から	　	　	　	　	　	
	年
月から	　	　	　	　	　		年
月から	　	　	　	　	　	
振込先金融機関名	銀行　　　　　　　　　支店	備考	　	
口座番号	　			

　遺族補償年金記録簿(裏)
事故年度	年度	年金証書番号	遺族
第　　　　　号　	氏名	　	所属市町名	　	
支払事由発生年月日	支払	開始

改定	年月	補償基礎額	遺族の数	年金支給率	他の法令の調整率等	年金支払額及びその算式	各期の支払額	改定の事由	
・　　・	・	円	人	　	率
円	円×　　×　　×

＝　　　　　　　　円	円	　	
・　　・	・	　	　	　	　	円×　　×　　×

＝　　　　　　　　円	　	　	
・　　・	・	　	　	　	　	円×　　×　　×

＝　　　　　　　　円	　	　	
・　　・	・	　	　	　	　	円×　　×　　×

＝　　　　　　　　円	　	　	
・　　・	・	　	　	　	　	円×　　×　　×

＝　　　　　　　　円	　	　	
・　　・	・	　	　	　	　	円×　　×　　×

＝　　　　　　　　円	　	　	
遺族補償年金前払一時金	申出年月日	・　　・	倍数	倍	既支払遺族補償年金との差額支払	
	支払年月日	・　　・	支払金額	円	支払年月日	・　　・	金額	円	

　遺族補償年金記録簿(2号紙)
事故年度	年度	年金証書番号	遺族
第　　　　号	氏名	　	所属市町名	市　
町　	
支払年月日	支給に係る月	支払額	累計額	摘要	支払年月日	支給に係る月	支払額	累計額	摘要	
年月日
・　　・	年　月～
年　月　	円	円	　	年月日
・　　・	年　月～
年　月　	円	円	　	
・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	

　遺族補償年金記録簿(2号紙)　(裏)
事故年度	年度	年金証書番号	遺族
第　　　　号	氏名	　	所属市町名	市　
町　	
支払年月日	支給に係る月	支払額	累計額	摘要	支払年月日	支給に係る月	支払額	累計額	摘要	
年月日
・　　・	年　月～
年　月　	円	円	　	年月日
・　　・	年　月～
年　月　	円	円	　	
・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	
・　　・	年　月～
年　月　	　	　	　	・　　・	年　月～
年　月